Załącznik Nr 1 do RegulaminuKlubu Seniora w Strzelinie
[miejsce do uzupełnienia]
data złożenia dokumentów w Klubie Seniora w Strzelinie (wypełnia GOPS Strzelin)
Deklaracja uczestnictwa w Klubie Seniora w Strzelinie
Ja, niżej podpisana/y (imię i nazwisko) [miejsce do uzupełnienia] deklaruję uczestnictwo w Klubie Seniora w Strzelinie działającym w strukturze organizacyjnej Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Strzelinie
I. Dane Uczestnika
DANE OSOBOWE
1
Imię i nazwisko
2
Data urodzenia
4
Adres zamieszkania
5
Telefon kontaktowy
6
Aktywność zawodowa
aktywny/na
nieaktywny/na
7
Osoba wskazana do kontaktu, (nr telefonu)
II. Informacje istotne dla organizacji wsparcia w ramach Klubu Seniora w Strzelinie:
1) deklaruję udział w następujących zajęciach:
[miejsce do uzupełnienia]
2) jestem zainteresowany / zainteresowana również udziałem w następujących formach aktywności (rodzaj, forma zajęć), jeżeli będą one realizowane:
[miejsce do uzupełnienia] Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
. [miejsce do uzupełnienia] (data i czytelny podpis osoby składającej deklarację)
[miejsce do uzupełnienia]
Informacja o wynikach naboru*
Pan / Pani [miejsce do uzupełnienia]
jest uczestnikiem Klubu Seniora w Strzelinie od dnia [miejsce do uzupełnienia]
został/a wpisana na listę rezerwową uczestników pod nr [miejsce do uzupełnienia]
Strzelin, dnia [miejsce do uzupełnienia]
[miejsce do uzupełnienia] (data i podpis Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Strzelinie)
* wypełnia GOPS Strzelin